Diuretika

Farmakodynamik

Diuretikas primære virkemåde er at hæmme den renale reabsorption af natriumchlorid, hvorved salt og vand tabes med urinen, og ekstracellulærvæskens volumen reduceres.
Normalt udskilles mindre end 1% af glomerulus-filtratets natriumioner gennem nyrerne, men diuretika kan øge natriumekskretionsfraktionen op til 25%, se tabel 1. 

Den diuretiske effekt øges ved kombination af diuretika med forskellige angrebspunkter, men samtidigt øges risikoen for uhensigtsmæssige forskydninger i ekstracellulærvæskens natrium-kalium balance. Endvidere forstærker diuretika virkningen af andre antihypertensive lægemidler, specielt lægemidler, der blokerer renin-angiotensin-aldosteron systemet.

Tabel 1. Diuretika. Oral døgndosis, farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber. 

Farmakokinetik

Anvendelsesområde

Diuretika anvendes ved tilstande, hvor en reduktion af ekstracellulærvæskens volumen er ønsket. 

Ved kronisk nyre-insufficiens og » kronisk hjertesvigt foretrækkes loop-diuretika, ved ascites foretrækkes kalium-besparende diuretika evt. suppleret med loop-diuretika. 

Ved akut hjertesvigt og tilstande med mistanke om tarmstase foretrækkes loop-diuretika intravenøst eller eventuelt bumetanid oralt pga. bedre absorption via den ødematøse tarmvæg. 

Ved » Hypertensio arterialis foretrækkes thiazider, hvis serum-kreatinin er < 200 mikromol/l, men alle diuretika kan i princippet anvendes til behandling af hypertension. 

De enkelte grupper af diuretika har herudover specielle indikationer. 

Behandlingsvejledning

Første middel ved moderate eller kroniske ødem-tilstande er i reglen et » thiazid. Opnås der ikke tilstrækkeligt resultat, kan et thiazid kombineres med enten et » kaliumbesparende diuretikumeller evt. et » loop-diuretikum, eller der kan anvendes et loop-diuretikum i kombination med et kaliumbesparende diuretikum. 

Ved sværere ødemtendens kan det være hensigtsmæssigt at skifte til et højpotent thiazid (metolazon, som med » udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen kan rekvireres fra apotek/sygehusapotek) i kombination med et loop-diuretikum, ofte intravenøst (specialistbehandling under indlæggelse). 

I yderst sjældne tilfælde kan det være nødvendigt at anvende tripelterapi med et thiazid + loop-diuretikum + kaliumbesparende diuretikum. 

Ved anvendelse af diuretika skal serum-kalium kontrolleres jævnligt. Virkningen af loop-diuretika kan forstærkes, når de suppleres med bendroflumethiazid 2,5-5,0 mg, evt. blot givet hver anden dag. 

Kombinationsbehandling med loop-diuretika og thiazid kræver pga. meget individuel virkning nøje overvågning og anvendes normalt kun, når høje doser loop-diuretikum alene ikke giver tilstrækkelig effekt. Diuretikas bivirkninger, herunder især kaliumtabet, kan undertiden formindskes ved dosering en gang dagligt. 

Graviditet

Diuretika bør sædvanligvis ikke anvendes til gravide, kun på særlige indikationer og under visse forudsætninger. Behandlingen er en specialistopgave. Er brug af diuretika nødvendigt, foretrækkes bendroflumethiazid eller i særlige tilfælde furosemid. Se i øvrigt afsnittet "graviditet" i » Hypertensio arterialis. 

Amning

Forsigtighedsregler

Forsigtighed ved hypotension, svær leverinsufficiens, nefrotisk syndrom og nyreinsufficiens. Kalium bør kontrolleres dagligt ved opstart af massiv diuretisk behandling hos patienter med hjertesvigt og ugentligt til månedligt hos normohydrerede patienter med hypertension. 

Ved langtidsbehandling med diuretika og hos patienter med svær hjerteinsufficiens, levercirrose eller nefrotisk syndrom vil forhøjet plasma-aldosteron (sekundær aldosteronisme) medvirke til øget tab af kalium. Derimod vil de kaliumbesparende diuretika, specielt hos patienter med nyreinsufficiens, kunne give anledning til de modsatte bivirkninger, hyperkaliæmi og acidose, ved at hæmme ovennævnte ionbytter-mekanisme. 

Bivirkninger

Disse varierer med typen af diuretika. De fleste bivirkninger er dosisafhængige og ses kun sjældent ved lave doser i hypertensionsbehandlingen. 

Hyppigst ses hypokaliæmi og hypochloræmisk alkalose med ukarakteristiske symptomer som appetitløshed, kvalme, diarré, svimmelhed, træthed, muskelsvaghed, paræstesier og tørhed i munden. 

Ved intensiv og langvarig diuretisk behandling ses undertiden hyponatriæmi, som skyldes, at nyrernes evne til at fortynde urinen er reduceret. Fortyndingssyndromet behandles med indskrænkning af væsketilførslen til højst 1,5 liter i døgnet. 

Foruden hypokaliæmi og hyponatriæmi kan behandling med thiazider og loop-diuretika også medføre hypomagnesiæmi, som ofte opdages pga. behandlingsresistent hypokaliæmi. 

Af metaboliske bivirkninger ses ofte hyperurikæmi, men dog sjældent anfald af arthritis urica, som typisk optræder i forbindelse med hurtig afvanding i forbindelse med intravenøs administration af loop-diuretika. 

Hyperglykæmi og nedsat glucosetolerance ses, men sjældent ved lav dosering og kan ofte undgås ved at holde patienten normokalæmisk. 

Allergiske reaktioner i form af hududslæt, urticaria og hudkløe forekommer. I sjældne tilfælde opstår vasculitis. I større hypertensionsstudier er potensforstyrrelser blevet observeret ved brug af thiazider. 

Ved pludseligt ophør med diuretisk behandling ses hos nogle patienter ekscessiv væskeretention og vægtøgning, som kan vanskeliggøre seponering. Problemet, som er særligt udtalt ved kombinationsbehandling, kan løses ved gradvis nedtrapning af den diuretiske behandling over nogle uger. 

Referencer